Hình 1. Cấu trúc nang cạnh phần phụ phải
 

Siêu âm vùng chậu cho thấy cấu trúc nang cạnh phần phụ phải, trông giống như nang hoàng thể.

Không có bằng chứng thai phát triển trong tử cung qua hình ảnh siêu âm.
 
Câu hỏi 2/6: Ở thời điểm này, có 3 chẩn đoán hàng đầu là thai ngoài, sẩy thai tự nhiên, thai trong tử cung giai đoạn sớm (dọa sẩy thai). Giả sử định lượng hCG là 525 mIU/mL. Bạn có thể loại trừ chẩn đoán nào sau đây không?  
 
a. Vâng, có thể loại trừ thai ngoài tử cung
Tác giả không đồng ý. Ở mức hCG 525 mIU/mL, cả ba hình thức này đều có thể có : thai ngoài tử cung, sẩy thai tự nhiên, thai sớm trong tử cung.

b. Vâng, có thể loại trừ sẩy thai tự nhiên
Tác giả không đồng ý. Ở mức hCG 525 mIU/mL, cả ba hình thức này đều có thể có : thai ngoài tử cung, sẩy thai tự nhiên, thai sớm trong tử cung.

c. Vâng, có thể loại trừ chẩn đoán thai sớm trong tử cung
Tác giả không đồng ý. Ở mức hCG 525 mIU/mL, cả ba hình thức này đều có thể có : thai ngoài tử cung, sẩy thai tự nhiên, thai sớm trong tử cung.

d. Không, không thể loại trừ chẩn đoán nào trong thời điểm này.

Câu trả lời đúng.

Nếu định lượng hCG là 525 mIU/mL, bạn không thể khoanh vùng một cách chính xác bất cứ bệnh lý nào. Phạm vi khác biệt để nhận diện thai trong tử cung khác nhau tùy hiệp hội, tuy nhiên giá trị đưa ra điển hình là định lượng hCG >= 1500-2500 mIU/mL khi có thể nhìn thấy thai trong tử cung qua siêu âm đầu dò âm đạo (hay 6500 mIU/mL qua siêu âm bụng).
 
Câu hỏi 3/6 : giả sử hCG là 8200 mIU/mL, chẩn đoán nào ít có khả năng nhất ?

a. Thai ngoài tử cung
Tác giả không đồng ý. Với giá trị hCG và siêu âm này, có thể chẩn đoán như vậy.

b. Sẩy thai tự nhiên
Tác giả không đồng ý. Với giá trị hCG và siêu âm này, có thể chẩn đoán như vậy.

c. Thai sớm trong tử cung

Câu trả lời đúng

Ở mức 8200 mIU/mL, ít khả năng chẩn đoán là thai bình thường trong tử cung. Như đã nói ở trên, ở mức hCG này, đã thấy được những dấu hiệu của thai sớm trong tử cung qua siêu âm đầu dò âm đạo.
 
Câu hỏi 4/6: Định lượng hCG thật sự là 900 mIU/mL. Bệnh nhân bắt đầu khóc bởi vì mặc dù không lên kế hoạch nhưng bệnh nhân vẫn hi vọng giữ được thai. Bạn giải thích có thể là thai rất sớm trong tử cung, mặc dù khó để xác định thời điểm.

Bạn khuyên bệnh nhân điều gì?

a. Sinh thiết nội mạc tử cung: Tác giả không đồng ý. Thủ thuật này có thể xác định chẩn đoán nhưng có thể gây mất thai nhi.

b. Tái khám sau 48 giờ để theo dõi: Tác giả đồng ý. Bệnh nhân nên tái khám sau 48 giờ. Bởi vì chẩn đoán còn chưa chắc và có thể bệnh nhân bị thai ngoài tử cung, cần thiết phải theo dõi chặt chẽ. Mức hCG mong đợi sẽ tăng sau 48 giờ là gấp đôi, mặc dù một số nguồn cho rằng chỉ cần tăng 66%.

c. Nội soi chẩn đoán cùng với nạo sinh thiết : Tác giả không đồng ý. Qui trình này có thể xác định chẩn đoán nhưng có thể gây mất thai nhi.

d. Tái khám sau hai tuần để đánh giá lại: Tác giả không đồng ý. Lịch tái khám 1-2 tuần thì thích hợp cho 1 số ca đã chẩn đoán thai trong tử cung. Tuy nhiên, trong trường hợp này, có khả năng thai ngoài tử cung (có thể cần mổ cấp cứu) nên cần theo dõi sát hơn.
 
Câu hỏi 5/6: Bệnh nhân đồng ý lịch tái khám 48 giờ sau. Điều nào quan trọng nhất cần xét nghiệm để theo dõi bệnh nhân trước khi rời khỏi phòng cấp cứu?

a. Nhóm máu và yếu tố Rh. Câu trả lời đúng. Cần làm xét nghiệm này để đảm bảo rằng bệnh nhân được nhận immunoglobulin Rh khi cần. Mặc dù rất là ít trường hợp mẹ phơi nhiễm hồng cầu thai nhi trong xuất huyết âm đạo ở tam cá nguyệt thứ nhất, khuyến cáo nên tiêm Immunoglobulin Rho (D) cho mẹ có Rh âm tính để phòng ngừa những hậu quả nặng do tự miễn của yếu tố Rh trong thai kỳ tới. Lý tưởng, Immunoglobulin Rho (D) nên được tiêm trong vòng 72 giờ sau khi phơi nhiễm hồng cầu thai nhi thì hiệu quả tốt nhất.

 b. Progesterone huyết thanh: tác giả không đồng ý. Đây không phải là xét nghiệm quan trọng để theo dõi, mặc dù progesterone huyết thanh cũng có thể có ích khi làm chung với hCG. Một vài nghiên cứu đã mô tả nồng độ progesterone thấp (<25ng/mL) ở thai ngoài tử cung hay thai không còn khả năng sống. 

c. Công thức máu: Tác giả không đồng ý. Có thể có ích nhưng không phải là tối quan trọng bởi vì bệnh nhân không có dấu hiệu lâm sàng của chảy máu nặng hay nhiễm trùng.

d. Thử nghiệm DNA lậu cầu hay chlamydia: tác giả không đồng ý. Bệnh nhân cũng có thể được làm xét nghiệm tầm soát bệnh lây qua đường tình dục thích hợp (bao gồm lậu cầu, chlamydia, HIV, giang mai, viêm gan B và C), tuy nhiên các xét nghiệm này ít thay đổi theo thời gian.

 
Đánh giá sau các khoảng thời gian theo dõi
 
Bệnh nhân quay lại sau 48 giờ. Bệnh nhân vẫn còn xuất huyết và đau bụng.

hCG tăng lên từ 900 mIU/mL lên 1650 mIU/dL.

Buồng trứng phải vẫn còn nang (có thể nang hoàng thể) (ký hiệu RO trên hình 2).
 
 
Ngoài ra, thấy được hình ảnh thai ngoài tử cung bên phải. Đó là hình ảnh một nang với thành dầy được đánh dấu với các mũi tên (hình 2).

Không thấy thai trong tử cung.
 

Hình 2. Hình ảnh thai ngoài tử cung bên phải (đánh dấu bằng các mũi tên) và nang buồng trứng phải
 

Câu hỏi 6/6: Với những gì có được trên bệnh nhân này, chẩn đoán thai ngoài tử cung. Bạn giải thích cho bệnh nhân có hai cách xử lý là tiêm methotrexate hoặc can thiệp phẫu thuật nội soi. Dấu hiệu nào sau đây ít là chống chỉ định của điều trị methotrexate nhất?
 
a. Nhiều dịch tự do ổ bụng vùng chậu :
Tác giả không đồng ý. Lượng dịch nhiều đi kèm với tụ máu phúc mạc làm BS chú ý đến khả năng có thể vỡ thai ngoài tử cung, là bệnh cần phải phẫu thuật.

b. Dấu hiệu sinh tồn không ổn định
Tác giả không đồng ý. Thai ngoài tử cung có dấu hiệu sinh tồn không ổn định, phẫu thuật khẩn cấp là phương pháp điều trị tốt nhất.

c. Giảm tiểu cầu
Tác giả không đồng ý. Giảm tiểu cầu trung bình hoặc nặng là chống chỉ định tuyệt đối dùng methotrexate.

d. Nồng độ hCG 4500 mIU/mL

Câu trả lời đúng. Nồng độ hCG không phải là chống chỉ định tuyệt đối, nó có ý nghĩa hơn trong việc dự đoán khả năng thành công của methotrexate. Chỉ định phẫu thuật khi có bất cứ bằng chứng nào của thai ngoài tử cung vỡ hay không ổn định.
 
Dựa trên nghiên cứu năm 1999 của NEJM*, tỉ lệ thành công của MTX thay đổi như sau:
 

Tỉ lệ thành công của MTX
BhCG	Tỉ lệ thành công (%)
<1000	98
1000-1999	93-94
2000-4999	92-96
5000-9999	85-87
10000-14999	82
>15000	68

 
Chống chỉ định tuyệt đối của methotrexate bao gồm: thai trong tử cung, suy giảm miễn dịch, thiếu máu nặng, trung bình/ bệnh bạch cầu/giảm tiểu cầu, đang bị bệnh phổi, đang bị bệnh loét dạ dày, suy thận hoặc gan rõ trên lâm sàng, cho con bú, quá mẫn với methotrexate.
 
Chống chỉ định tương đối với methotrexate bao gồm: có tim thai trên siêu âm, hCG > 5000 mIU/mL, thai ngoài tử cung >4cm trên siêu âm, từ chối truyền máu nếu cần, không thể tái khám được.
 
Kết luận về ca bệnh
 
Sau khi tư vấn bệnh nhân một cách hợp lý về nguy cơ và lợi ích của phẫu thuật, bệnh nhân chọn giải pháp dùng methotrexate.
 
Sau khi xét nghiệm chức năng gan, thận và huyết học bình thường, bạn kê toa 50mg/m² methotrexate tiêm bắp.
 
Bệnh nhân được hướng dẫn tái khám để xét nghiệm sự giảm hCG để xác nhận quá trình điều trị thành công.
 
 
Tóm lại
 
Đánh giá ban đầu của xuất huyết cấp âm đạo bao gồm: dấu hiệu sinh tồn, khám lâm sàng, xét nghiệm (CTM, nhóm máu và yếu tố Rh, hCG), và chẩn đoán hình ảnh (siêu âm vùng chậu).
 
Nguyên nhân thường gặp của xuất huyết âm đạo cấp bao gồm: liên quan thai kỳ (thai ngoài tử cung, sẩy thai, xuất huyết dưới màng đệm, bệnh nguyên bào nuôi, bất thường bánh nhau) và nguyên nhân do không mang thai (nhiễm trùng, tổn thương cổ tử cung, tổn thương trong tử cung, xuất huyết tử cung cơ năng, kinh nguyệt).
 
Mức độ khác biệt trong nhận diện thai trong tử cung liên quan nồng độ hCG là 1500-2500 mIU/mL hay cao hơn thường phải nhìn thấy thai trong tử cung qua siêu âm đầu dò âm đạo (hay siêu âm bụng với hCG 6500 mIU/mL).
 
Bởi vì khả năng có thể phẫu thuật, theo dõi trong điều trị thai ngoài tử cung là vấn đề quan trọng cho tất cả các trường hợp. Thai ngoài tử cung chiếm 4-10% tỉ lệ tử vong liên quan đến thai kỳ. Mặc dù biểu hiện cổ điển của thai ngoài tử cung là đau bụng, xuất huyết âm đạo và khối u phần phụ, ca này nhấn mạnh một bệnh cảnh khác của bệnh lý phụ khoa nguy hiểm này.
 
Trong những yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung, tình trạng có thai ngoài trong tiền sử là nguy cơ lớn nhất (12,6% tái phát). Những yếu tố nguy cơ khác (giảm dần theo trình tự) là : tiền sử phẫu thuật ống dẫn trứng, bệnh ống dẫn trứng, phơi nhiễm với DES (diethylstilbestrol) trong tử cung trước đây, nhiễm trùng sinh dục, tiền sử viêm nhiễm vùng chậu, vô sinh, nhiều bạn tình, hút thuốc, tiền căn phẫu thuật bụng, vùng chậu.